– إنه في يوم ………… الموافق            /     /

– بناء على طلب / …………………… المقيم ……………… وموطنه المختار مكتب الأستاذ / ………………………. المحامي  .

– أنا …………………. محضر محكمة ………………… قد انتقلت حيث إقامة :

1 – السيد / ……………………………… المقيم …………………………

2- السيد / وكيل نيابة ……………… ويعلن سيادته بمقر عمله بمحكمة ………..

                                                                وأعلنتــهما بالآتــي

أقام الطالب الجنحة رقم ………. لسنة ………. أمام محكمة ………… ضد المدعو ………… تأسيسا على ………… .

وتداولت هذه الجنحة بالجلسات وبجلسة     /    /     طلب الطالب من المحكمة التصريح له باستخراج ………. من ………… وقد صرحت له المحكمة بذلك .

وأثناء تنفيذ قرار المحكمة امتنع المعلن إليه الأول عن إعطاء الطالب الشهادة أو …..

وحيث أن امتناع المعلين إليه الأول يشكل الجريمة المنصوص عليها في المادة 123 عقوبات .

والطالب يدعى مدنيا بمبلغ 2001 جنيه على سبيل التعويض المدني المؤقت .

وقد اختصم الطالب المعلن إليه الثاني لأنه هو المنوط به تحريك الدعوى .

وقد حصل الطالب على إذن من السيد الأستاذ المحامي العام الأول للنيابات …………. برفع هذه الدعوى ضد المعلن إليه الأول الأمر الذي يجعلها مقبول شكلا .

                                                                    بنــــاء عليــــه

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليهما بصورة من هذا وكلفت المعلن إليه الأول بالحضور أمام محكمة ………. الكائن مقرها ………. الدائرة ……… بجلستها التي  ستنعقد علنا في يوم ………. الموافق   /   /    ابتداء من الساعة الثامنة صباحا وما بعدها ليسمع المعلن إليه الأول الحكم  بتطبيق  نصوص قانون العقوبات الخاصة بجريمة الامتناع عن تنفيذ ………….. طبقا لنص المادة 123 عقوبات ، لأنه في يوم ……….. الموافق     /     /     بدائرة ………. امتنع المعلن إليه الأول عن تنفيذ ………. الصادر من محكمة ………. الواجب النفاذ . مع إلزامه بدفع مبلغ 2001 جنيه على سبيل التعويض المدني المؤقت مع المصروفات ومقابل أتعاب المحاماة  .

ولأجل العلم .

الـمادة (123) عقوبـــات