الثمن وقت الاستلام         عدد    السن             الأوصاف

قرش  جنيه   فقد وقدره ………………………………………….

في تاريخه أدناه استلمت أنا الموقع على هذا ……………………………………..

من أهالي ……………………………….. التابعة لمركز ……………………..

من السيد / ………………………… المقيم ………………………………..

ما هو ………………… سن    سنـ      ثمنـ      وقت استلامي لـ        اليوم

سليمـ     من كافة العيوب هو مبلغ        قرشا صاغا وهو الثمن لذي دفعه سيادتكم من ماله الخاص ثمنا لهذا البائع      لـ          وقد استلمت من سيادته هذه ……….. بصفة شركة محمولة بيننا فقد دفع سيادته جميع ……………… وأنا ملتزم بمؤنتـ     وخذه    والمحافظة عليـ     في  نظير نصف الفائدة وهذه     وأمانة في عهدي لسيادته وأتعهد بالمحافظة عليـ     وبغذائـ      الغذاء الكافي بمصاريف من طرفى خاصة وأتعهد بعدم التصرف فيـ ………. بأى وجه من الوجوه لا بالبيع ولا بالرهن وإذا تجاريت على التصرف فيـ …… بأى وجه من الوجوه اعتبر مبددا للأمانة واستحق المحاكمة الجنائية بدون أى اعتراض فضلا عن ملزمتي لسيادته بدفع الثمن الذي يساوي هذه ……….. وقت التبديد مع التعويض المناسب كما أنه إذا أراد سيادته استلام …………. في أى وقت من الأوقات أتعهد بتسليمـ ….. إليه فورا بدون أى إجراءات قضائية ولا إدارية مع تثمينـ     في ذلك الوقت ويستولى سيادته أولا وقبل كل شئ على الثمن الأصلي الذي دفعه على هذ …….. وقدره ………… وما يتبقى يقسم بيننا مناصفة بالاعتبار أن لي نصف الفائدة نظير مؤنـ ……. وخدمـ……. والمحافظة عليـ …… وأتعهد أيضا بأني إذا أهملت في تقديم الغذاء الكافي ……… لـ ……… يكون لسيادته   الحق في فسخ هذه الشروط بغير معارضة مني واستلا م …………… فورا .

تحريرا في     /     /

               الشهود                                                                                                                      المقر بما فيه

                                                                                          (ضمــانة)

أضمن المذكور أعلاه حضور ورغوم وإلزام مع تحمل المسئولية المادية والجنائية عن جميع الوارد بهذه الشروط وأقبل معاملة …………… بوجه التضامن والتكافل .

تحرير في     /     /

                                                                                                                                                    الضــامن