أقر أنا …… المقيم ….بطاقة عائلية رقم …… بتاريخ …….. سجل مدنى …. بأننى قد الغيت التوكيل الخصا الصادر منى للسيد/….. والمصدق عليه تحت رقم …… لسنة     بمكتب توثيق ….واصبح هذا التوكيل لاغيا اعتبارا من اليوم .

وهذا اقرار منى بذلك متعينا التأشير به بهامش التصديق على التوكيل المشار إليه                   (الموكل)

محضر تصديق رقم .. لسنة

انه فى يوم            الموافق     /  /

حضر أمامنا نحن      الموثق بالمكتب المذكور للسيد/ …….مصرى الجنسية مسلم الديانة يقيم …… يوحمل بطاقة عائلية رقم ……… بتاريخ     /   /    سجل مدنى …….. ووقع على التوكيل عاليه ، وبذلك ، فقد تم التصديق .

(الموثق)

ملاحظة : 1- يحرر التوكيل الخاص من نسخة واحدة تسلم للموكل بعد التصديق عليها .

2- فى حالة عدم وجود بطاقة أو جواز أو رخصة سلاح لاثبات شخصية الموكل يتعين احضار شاهدين .