– إنه في يوم ………… الموافق            /     /

– بناء على طلب / …………………… المقيم ……………… وموطنه المختار مكتب الأستاذ / ………………………. المحامي  .

– أنا …………………. محضر محكمة ………………… قد انتقلت حيث إقامة :

1- السيد / ……………………………… المقيم ………………………….

2- السيد / وكيل نيابة ……………… ويعلن سيادته بمقر عمله بمحكمة ………..

                                                                             وأعلنتهمــا بالآتى

أبلغ المعلن إليه الأول بتاريخ      /      /     السلطات الإدارية ( أو القضائية ) بأمر كاذب ضد الطالب ( يجب أن تذكر الواقعة التى نسبت للطالب ) ودرج هذا البلاغ تحت رقم ……. إدارى ………  وحفظ هذا المحضر إدارياً بتاريخ       /       /    .

وحيث أن هذا البلاغ يعد كاذباً وسوء قصد من المعلن إليه الأول الأمر الذى أدى إلى إصابة الطالب بضرر كبير يقدره بتعويضاً مؤقتاً بمبلغ ……………

 وقد أدخل الطالب المعلن إليه الثانى لأنه هو المنوط به تحريك الدعوى الجنائية ذد المعلن إليه الأول .

                                                                                 بنــاء عليــه

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت حيث إقامة المعلن إليهما وسلمتهما صورة من هذا وكلفتهما بالحضور أمام محكمة ………. فى يوم ……… الموافق   /    /  من الساعة التاسعة صباحاً وما بعدها لكى يسمع المعلن إليه الحكم بتوقيع العقوبة المنصوص عليها فى المواد 303 ، 305 من قانون العقوبات بأن يدفع للمدعى مبلغ ……….  كتعويض مؤقت مع إلزامه بالمصاريف ومقابل أتعاب المحاماة وذلك لأنه فى يوم ………… بدائرة قسم ………..  أبلغ كذباً مع سوء القصد بأن المتهم المدعى ………. كذباً بجريمة…………. وانتوى الضرر به وثبت عدم صحة بلاغه .

ولأجل العلم …..

الـمـادة ( 305) عقوبات