– إنه في يوم ………… الموافق            /     /

– بناء على طلب / …………………… المقيم ……………… وموطنه المختار مكتب الأستاذ / ………………………. المحامي  .

– أنا …………………. محضر محكمة ………………… قد انتقلت حيث إقامة :

1 – السيد / ……………………………… المقيم …………………………

2- السيد / وكيل نيابة ……………… ويعلن سيادته بمقر عمله بمحكمة ………..

                                                                   وأعلنتــهما بالآتــي

بموجب إيصال أمانة استلم المعلن إليه الأول مبلغ وقدره ……… من الطالب  وذلك لتوصيلهم الى …….. إلا أنه لم يقم بتسليم المبلغ واختلس النبلغ لنفسه وبدده .

ولما كان ما أتاه المعلن إليه الأول يشكل جريمة خيانة الأمانة المنصوص عليها بالمادة 341 عقوبات  .

ولما كان الطالب  قد أصابه العديد من الأضرار فإنه يدعى مدنيا بمبلغ 2001 جنيه على سبيل التعويض المدني المؤقت .

وقد اختصم الطالب المعلن إليه الثاني لأنه هو المنوط به تحريك الدعوى الجنائية ضد المعلن إليه الأول .

                                                                      بنــــاء عليــــه

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليهما بصورة من هذا وكلفت المعلن إليه الأول بالحضور أمام محكمة جنح ……… الكائن مقرها ………. الدائرة ……… بجلستها التي  ستنعقد علنا في يوم ………. الموافق   /   /    ابتداء من الساعة الثامنة صباحا وما بعدها ليسمع المعلن إليه الأول بتوقيع أقصى العقوبة المنصوص عليها بقانون العقوبات ، مع إلزامه بأن يؤدي للطالب مبلغ 2001 جنيه على سبيل التعويض المدني المؤقت مع المصروفات ومقابل أتعاب المحاماة لأنه بتاريخ     /     /      بدائرة ………. قد تسلم من الطالب مبلغ  وقدره …….. بموجب إيصال أمانة لتوصيله إلى السيد / …………  المقيم ………. إلا اختلس المبلغ لنفسه وبدده .

ولأجل العلم .

الـمادة (341) عقوبـــات