– إنه في يوم ………… الموافق            /     /

– بناء على طلب / …………………… المقيم ……………… وموطنه المختار مكتب الأستاذ / ………………………. المحامي  .

– أنا …………………. محضر محكمة ………………… قد انتقلت حيث إقامة :

1 – السيد / ……………………………… المقيم …………………………

2- السيد / وكيل نيابة ……………… ويعلن سيادته بمقر عمله بمحكمة ………..

                                                                    وأعلنتــهما بالآتــي

الطالب يعمل محصل للضرائب العقارية أو …………. وأثناء تحصيله الضريبة قام المعلن إليه الأول بسبه وإهانته بأن قال له ……………… وذلك في      /        /       

وتحرر عن هذه الواقعة المحضر رقم ……. لسنة …….. وتم حفظه بتاريخ    /    /    

وحيث أن ما اقترفه المعلن إليه الأول يشكل  الجريمة المنصوص عليها بالمادة 133 عقوبات لأن الطالب موظف عام .

ولما كان الطالب  قد أصابه العديد من الأضرار فإنه يدعى مدنيا بمبلغ 2001 جنيه على سبيل التعويض المدني المؤقت .

وقد اختصم الطالب المعلن إليه الثاني لأنه هو المنوط به تحريك الدعوى الجنائية ضد المعلن إليه الأول .

                                                                        بنــــاء عليــــه

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليهما بصورة من هذا وكلفت المعلن إليه الأول بالحضور أمام محكمة جنح ……… الكائن مقرها ………. الدائرة ……… بجلستها التي  ستنعقد علنا في يوم ………. الموافق   /   /    ابتداء من الساعة الثامنة صباحا وما بعدها ليسمع المعلن إليه الأول بعقابه بالمادة 133/1 من قانون العقوبات ، مع إلزامه بأن يؤدي للطالب مبلغ 2001 جنيه على سبيل التعويض المدني المؤقت مع المصروفات ومقابل أتعاب المحاماة والنفاذ .

ولأجل العلم .

الـمادة (133) عقوبـــات