– إنه في يوم ………… الموافق            /     /

– بناء على طلب / …………………… المقيم ……………… وموطنه المختار مكتب الأستاذ / ………………………. المحامي  .

– أنا …………………. محضر محكمة ………………… قد انتقلت حيث إقامة :

1 – السيد / ……………………………… المقيم …………………………

2- السيد / وكيل نيابة ……………… ويعلن سيادته بمقر عمله بمحكمة ………..

                                                         وأعلنتــهما بالآتــي

فوجئ  الطالب بتاريخ   /    /      بأن المعلن إليه الأول غصب حيازته للمحل أو أرض أو شقة أو ………….. بالقوة .

وعلى أثر  ذلك قام الطالب بتحرير المحضر رقم ………. لسنة …………. والذي حفظ من قبل النيابة العامة بتاريخ    /      /       .

ولما كان الأمر كذلك فإنه يحق هذه الجنحة غملا بنص المادة 369  من قانون العقوبات .

وحيث أن الطالب قد أصابه العدد من الأضرار فإنه يدعى مدنيا بمبلغ 2001 جنيه على سبيل التعويض المدني المؤقت .

وقد اختصم الطالب المعلن إليه الثاني لأنه هو المنوط به تحريك الدعوى الجنائية ضد المعلن إليه الأول .

                                                            بنــــاء عليــــه

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليهما بصورة من هذا وكلفت المعلن إليه الأول بالحضور أمام محكمة ………. الكائن مقرها ………. الدائرة ……… بجلستها التي  ستنعقد علنا في يوم ………. الموافق   /   /    ابتداء من الساعة الثامنة صباحا وما بعدها ليسمع المعلن إليه الأول الحكم بالعقوبة بالمادة 369 عقوبات مع إلزامه بدفع مبلغ 2001 جنيه على سبيل التعويض المدني المؤقت مع المصروفات ومقابل أتعاب المحاماة  .

ولأجل العلم .

الـمادة (369) عقوبـــات