– إنه في يوم ………… الموافق            /     /

– بناء على طلب / …………………… المقيم ……………… وموطنه المختار مكتب الأستاذ / ………………………. المحامي  .

– أنا …………………. محضر محكمة ………………… قد انتقلت حيث إقامة :

1- السيد / ……………………………… المقيم ………………………….

2- السيد / وكيل نيابة ……………… ويعلن سيادته بمقر عمله بمحكمة ………..

                                                                وأعلنتــهما بالآتــي

حرر الطالب ضد المعلن إليه الأول المحضر رقم …….. لسنة …………  لأنه قام بإتلاف …………….. .

ولما كان المعلن إليه قام بهذه الجريمة عن عمد وقصد وشهد على ذلك كل من ……………. في المحضر سالف الذكر .

وقد فوجئ الطالب أن هذا المحضر قد تم حفظه من قبل النيابة العامة .

ولما كان الطالب قد أضر من هذا العنل ضررا بالغا ، الأمر الذي يحق معه الاطعاء المدني بمبلغ 2001 جنيه   على سبيل التعويض المدني المؤقت .

وقد اختصم الطالب المعلن إليه الثاني لأنه هو المنوط به تحريك الدعوى الجنائية قبل المعلن إليه الأول .

                                                                    بنــــاء عليــــه

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت وأعلنت المعلن إليهما بصورة من هذا وكلفت المعلن إليه الأول بالحضور أمام محكمة ………. الكائن مقرها ………. الدائرة ……… بجلستها التي  ستنعقد علنا في يوم ………. الموافق   /   /    ابتداء من الساعة الثامنة صباحا وما بعدها ليسمع المعلن إليه الأول الحكم عليه بالعقوبة المقررة بالمادة 361 عقوبات . وذلك لأنه بتاريخ     /    /    بالدائرة ………. أتلف عمدا الأشياء المبينة تفصيلا بصدر العريضة ونتج عنها أضرار مادية جسيمة للطالب وذلك مع إلزامه بأن يؤدي للطالب مبلغ 2001 جنيه على سبيل التعويض المؤقت مع المصروفات ومقابل أتعاب المحاماة  .

ولأجل العلم .