إنه في يوم ………………. الموافق / /
حرر في تاريخه ، بين كل من :
أولا : (أ) بن …………… سن …………… ومهنته ……….. وجنسيته ………… وديانته …………….. ومقيم ……………… ( طرف أول)
ثانيا : (ب) بن ………………………………………………… (طرف ثاني)
يقر (أ) بأنه تسلم اليوم من (ب) جميع المنقولات (أو البضائع) التي كان قد أودعها طرفه ، بموجب إقرار (أو عقد) بتاريخ / / وبالحالة التي كان قد سلمها بها له ، وعليه يعطيه بموجب هذا مخالصة تامة ونهائية بهذه الوديعة ويبرئ ذمته منها .
وإذا كان قد اتفق على أجر يضاف .
كما أن (ب) يعترف من جهته بأنه تسلم من (أ) مبلغ ………….. قيمة الأجر المتفق عليه عن مدة الإيداع جميعها ، ويعتبر توقيعه على هذا العقد مخالصة تامة ونهائية بالأجر المذكور واعترافا منه بتسلمه .
وقد تحرر هذا العقد من نسختين ، بيد كل من المتعاقدين واحدة منها .
(الطرف الأول) (الطرف الثاني)