فيما يلي بيان الجهاز الخاص بالسيدة / …………………………………………..

والمسلم لزوجها السيد / …………………………….. بطاقة …………………

والتي تم عقد قرانها بتاريخ ………………………… قسيمة رقم ……………….

وتحدد لزفافهما يوم …………………. الموافق ………….. بناحية …………….

حيث يقر الزوج أنه قام باستلام مشتملات قائمة هذا الجهاز الذي يعتبر ملكا خاصا وشخصيا للسيدة / …………………… وأنه لا يجوز التصرف فيه بأى شكل سواء بالبيع أو الرهن أو الحجز أو التنازل للغير كما أصبح بذلك مسئول عن المحافظة عليه وصيانته واستعماله بالاشتراك مع زوجته …………………….. فيما تخصص له ، ويقر الزوج بأنه قد عاين الجهاز معاينة تامة وتسلمه بحالة جيدة وسليمة خاليا من كافة العيوب أو النقص واصبح لزاما عليه المحافظة عليه من التلف أو الضياع وبيان هذا الجهاز كالآتي بحسب الأسعار التي مشتراه بها بمعرفة الزوجة :

الثمن بيان مشتملات الجهاز

قرش جنية  فقط وقدره …………………………………..

تحريرا في    /      /                                                                                  المستلم والمقر بما فيه

                                                                                                    الزوج

                                                                    الشهود