انه فى يوم……..الموافق   /  /   الساعة…………….

بناء على طلب السيد/…………المقيم………………

ومحلها المختار مكتب الاْستاذ /……………….المحامى

أنا ………..محضر محكمة…………..الجزئية 

انتقلت بالتاريخ المذكور اعلاه إلى حيث محل اقامة :-

1-السيدة/………………. المقيمة…………………

مخاطبا مع:

وأعلنتها بالاْتى:

الموضوع

تزوج المدعى بالمدعى عليها بتاريخ / /  أمام كنيسة ……

إذ كانا يدينان بمذهبا .وبتاريخ  / / اعتنق المدعى مذهب …….بينما بقيت المدعى عليها على مذهبا الاْول(تقديم المستندات الدالة على ذلك).

ومن حيث إن مذهبى الطرفين يدينان بالطلاق فقد طلق المدعى زوجته المدعى عليها ……….وقولة ، زوجتى ومخولتى ……..طالق منى طلقة أولى رجعية ومن ثم يتعين تطبيق أحكام الشريعة الإسلامية فى شأن واقعة الطلاق وهى تبيح للزوج إن يطلق زوجته بإرادته المنفردة،ولما كان الاْمر كذلك فانه يحق للمدعى رفع هذه الدعوى بطلب إثبات هذا الطلاق من تاريخ وقوعه الحاصل  /  / 

بناء عليه

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت الى المعلن اليه وسلمته صورة من هذا وكلفته بالحضور أمام محكمة…….لشئون الاْسرة الكائن مقرها…….وذلك بجلستها التى ستنعقد علنا فى يوم….الموافق / / من الساعة التاسعة صباحا وما بعدها لتسمع الحكم بإثبات طلاق المدعى ……….للمدعى

عليها ………..بتاريخ  /  / مع إلزامها بالمصاريف والاتعاب.

ولآجل العلم..