– إنه في يوم ………… الموافق            /     /

– بناء على طلب / …………………… المقيم ……………… وموطنه المختار مكتب الأستاذ / ………………………. المحامي  .

– أنا …………………. محضر محكمة ………………… قد انتقلت حيث إقامة :

1- السيد / ……………………………… المقيم ………………………….

2- السيد / وكيل نيابة ……………… ويعلن سيادته بمقر عمله بمحكمة ………..

                                                                      وأعلنتهمــا بالآتي  

حدث نزاع بين الطالب والمعلن إليه بسبب …………………………….. .

وحيث أن الطالب بتاريخ    /    /     أسند إلى المعلن إليه الأول أو سجل به أحاديث حول النزاع وقدمه لمستند على صحة دفاعه( هذا فعل من الأفعال التى ذكرها النص 309 عقوبات فيجوز ذكر أى وقائع مشابهة متصلة ) .

 ولما كان الأمر كذلك فبعد ما ارتكبه المعلن إليه الأول ومن ثم لحق به إقامة هذه الدعوى .

 وقد أعلن الطالب المعلن إليه الثانى لأنه هو المنوط به تحريك الدعوى الجنائية ضد المعلن إليه الأول .

                                                                         بنــاء عليـــه

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت حيث أعلنت المعلن إليهما بصورة من هذا وكلفتهما بالحضور أمام محكمة جنح ………… والكائنة  ……….  فى يوم ……….. الموافق     /     /       من الساعة التاسعة صباحاً وما بعدها لكى يسمع المعلن إليه الأول طلبات المعلن إليه الثانى بتوقيع العقوبات الواردة بالمادة 309 مكرراً من قانون العقوبات وإلزامه بأن يؤدى للطالب تعويضاً مؤقتاً قدره …………. مع إلزامه المصاريف والأتعاب . مع حفظ كافة حقوق الطالب الأخرى .

ولأجل العلم …..

الـمـادة  ( 309 مكرر)  عقوبات