– إنه في يوم ………… الموافق            /     /

– بناء على طلب السيد / …………….. المقيم …………. وموطنه المختار مكتب الأستاذ / ……………. المحامي  .

– أنا …………… محضر محكمة …………. قد انتقلت الى حيث إقامة :

1- السيد / ………………… المقيم ……………….

2- السيد / وكيل نيابة ……………… ويعلن سيادته بمقر عمله بمحكمة ………..

                                                                 وأعلنتــهما بالآتــي

حرر الطالب ضد المعلن إليه الأول بتاريخ   /    /      المحضر رقم …….. لسنة …………  قسم شرطة ……….. يتهمه فيه بسرفة …………… .

وقد فوجئ  الطالب بأن النيابة العامة حفظت المحضر إداريا بتاريخ     /     /      .

ولما كان ما أتاه المعلن إليه الأول  يشكل جريمة سرقة معاقب عليها بالمواد 311 ، 318 من قانون العقوبات .

ولما كان الطالب قد أضر من جراء ذلك باضرار مادية وأدبية ، الأمر الذي يحق معه للطالب أن يدعى مدنيا قبل المعلن إليه الأول بطلب تعويض على سبيل التعويض المدني المؤقت يقدره  بمبلغ 2001 جنيه  .

وقد اختصم الطالب المعلن إليه الثاني لأنه هو المنوط به تحريك الدعوى الجنائية قبل المعلن إليه الأول .

                                                                   بنــــاء عليــــه

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت حيث إقامة المعلن إليهما وسلمت كل منهما صورة من هذا وكلفت المعلن إليه الأول بالحضور أمام محكمة ………. الكائن مقرها ………. الدائرة ……… بجلستها التي  ستنعقد علنا في يوم ………. الموافق   /   /    ابتداء من الساعة الثامنة صباحا وما بعدها ليسمع المعلن إليه الأول الحكم بتطبيق أقصى العقوبة المقررة بالمادة 312 ، 318 من قانون العقوبات وذلك لأنه بتاريخ     /    /    بالدائرة ………. سرق الأشياء المبينة تفصيلا بصدر العريضة والمحرر عنها المحضر رقم …….. لسنة ……….. إداري قسم شرطة …… مع إلزامه المعلن إليه الأول بدفع مبلغ 2001 جنيه على سبيل التعويض المؤقت مع المصروفات ومقابل أتعاب المحاماة والنفاذ المعجل .

ولأجل العلم .