إنه فى يوم ……………. الموافق           /        /

بناء على طلب السيد / زيد ……………….. ووظيفته ……………………….. وجنسيته ……………… ويقيم بشارع………………… قسم شرطة ……………….. ومحله المختار مكتب الأستاذ ……………………… المحامى الكائن بشارع …………………. قسم شرطة ……………………………..

قد انتقلت أنا ……………………….. محضر محكمة ………………. الجزئية فى التاريخ المذكور أعلاه إلى محل إقامة :

السيد / عبيد ………………….. ووظيفته ……………………….. وجنسيته ……………………….ويقيم بشارع …………………………………….

  مخاطبا مع :

الموضوع

حيث أنه بتاريخ    /     /    تسبب السيد / أحمد  ………………………. بخطئه ورعونته (أو باهماله أو سوء تصرفه أو بسوء نية) فى …………………………. (تذكر ظروف الواقعة) .

وحيث أن تصرفه هذا سبب للطالب أضرار مادية ومعنوية وموروثة (إن وجدت)

 (تذكرالأضرار تفصيلا)

وحيث أن المعلن إليه هو المكلف قانونا بالاشراف على السيد / أحمد  …………………….. بسبب قصره (أو بسبب حالته العقلية أو الجسمية) .

أو

وحيث أن السيد أحمد  ……………………. يعمل طرف المعلن إليه بصفته …………………. وقد وقع خطأه فى حالة تأدية وظيفته (أو بسببها) .

وحيث أن المعلن إليه مسئولا مدنيا عن التصرف الذى وقع من السيد / أحمد ………………………. ويحق للطالب عملا بالمادة 173 (أو م 174) من القانون المدنى مطالبة المعلن إليه بالتعويض عما لحقه من ضرر .

وحيث أن هذا التعويض لا يمكن تقديره بأقل من مبلغ …………. جنيها .

بناء عليه

أنا المحضر سالف الذكر قد أعلنت المعلن إليه بصورة من هذا وكلفته الحضور أمام محكمة ……….. الابتدائية الدائرة (    ) تعويضات والكائن مقرها بشارع  ……………….. بجلستها المدنية التى ستنعقد علنا يوم ……… الموافق    /    /        ابتداء من الساعة الثامنة صباحا وما بعدها لسماعه الحكم بإلزامه بأن يدفع للطالب مبلغ …………… جنيها والفوائد القاانونية من تاريخ رفع الدعوى حتى تاريخ السداد مع إلزامه بالمصروفات ومقابل أتعاب المحاماه بحكم مشمول بالنفاذ المعجل طليقا من قيد الكفالة .

مع حفظ كافة حقوق الطالب الأخرى .

ولأجل العلم .