– إنه في يوم ………… الموافق            /     /

– بناء على طلب / …………………… المقيم ……………… وموطنه المختار مكتب الأستاذ / ………………………. المحامي  .

– أنا …………………. محضر محكمة ………………… قد انتقلت حيث إقامة :

– السيد / ……………………………… المقيم …………………………..

   مخاطبا مع ….

 (وأعلنتــه بالآتــي)

الطالبة زوجة المعلن إليه بموجب العقد الشرعي المؤرخ    /   /     ودخل بها وعاشرها معاشرة الأزواج ، ومازالت في عصمته وطاعته حتى الآن .

ولما كان المعلن إليه قد ترك زوجته (الطالبة)  بلا نفقة منذ تاريخ    /    /     بغير حق ودون مسوغ قانوني بالرغم من قدرته ويساره حيث أنه يعمل ……… ودخله الشهري لا يقل عن ………. كما أنه يمتلك ……….

ولما كانت الطالبة قد طالبت المعلن إليه بالإنفاق عليها إلا أنه لم يحرك ساكنا الأمر الذي حدا بها الى إقامة هذه الدعوى .

بنــــاء عليــــه

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت حيث إقامة المعلن إليه وسلمته صورة من هذا وكلفته بالحضور أمام محكمة الأسرة للأحوال الشخصية الكائن مقرها…….. بجلستها التي  ستنعقد علنا في يوم ………. الموافق   /   /    ابتداء من الساعة الثامنة صباحا وما بعدها لسماع الحكم عليه بفرض  نفقة للطالبة بأنواعها (مسكن – ملبس – مأكل …..) وذلك اعتبارا من تاريخ التوقف عن الإنفاق الحاصل في    /    /      مع أمره بالأداء وإلزامه بالمصروفات ومقابل أتعاب المحاماة .

ولأجل العلم .