إنه في يوم ………………. الموافق     /     /

 حرر في تاريخه ، بين كل من :

أولا : (أ) بن …………… سن …………… ومهنته ……….. وجنسيته ………… وديانته …………….. ومقيم ………………  ( طرف أول)

ثانيا : (ب) بن ………………………………………………… (طرف ثاني)

يقر (أ) بأنه تسلم اليوم من (ب) جميع المنقولات (أو البضائع)  التي كان قد أودعها طرفه ، بموجب  إقرار (أو عقد) بتاريخ     /     /      وبالحالة التي كان قد سلمها بها له ، وعليه يعطيه بموجب هذا مخالصة  تامة ونهائية بهذه الوديعة ويبرئ ذمته منها .

وإذا كان قد اتفق على أجر يضاف .

كما أن (ب)  يعترف من جهته بأنه تسلم من (أ) مبلغ ………….. قيمة الأجر المتفق عليه عن مدة الإيداع جميعها ، ويعتبر توقيعه على هذا العقد مخالصة تامة ونهائية بالأجر المذكور واعترافا منه بتسلمه .

وقد  تحرر هذا العقد من نسختين ، بيد كل من المتعاقدين واحدة منها .

 (الطرف الأول)                                                                                                              (الطرف الثاني)