أنا الموقع أدناه (أ) بن ………….. سن …………….. ومهنتي …………. وجنسيتي …………. وديانتي ………………. ومقيم ………………………..

أقر بموجب هذا أنني تسلمت بتاريخ اليوم من السيد (ب) المقيم ………………. مبلغ وقدره …………. قيمة  قرض بمبلغ …………. بفائدة  قدرها ………….. في المائة سنويا خصمن منه قيمة القائدة وقدرها …………… عن …………….. شهر مدة القرض وتسلم الى الباقي وقدره ………………. بموجب شيك  مصرفي  صادر لأمري  وإذني من بنك ……….. أو على بنك ……….. رقم …………… بتاريخ اليوم .

وضمانا وتأمينا لسداد قيمة القرض قد حررت  بموجب هذا لأمر وإذن السيد (ب) شيك على بنك …………… رقم ………….. استحقاق …………….. .

وفي حالة تأخري في سداد الشيك في ميعاد استحقاقه وعدم وجود رصيد لي في البنك المذكور يوم الاستحقاق يكون من حق السيد (ب)  إبلاغ النيابة العامة ضدي فضلا عن اتخاذ كافة الإجراءات الأخرى التي تصون حقوقه كما تسري على قيمة الدين  فوائد تأخير  بواقع 7  سنويا من تاريخ الاستحقاق حتى تمام السداد .

 وللسيد (ب) الحق في تحويل الشيك لمن يشاء دون التوقف على رضائي .

 تحريرا في     /      /

                                                                                                                                                          المقـر بمـا فيـه