إنه في يوم

بناء على طلب السيد/ …………………………………

أنا                          محضر محكمة                          انتقلت وأعلنت:

السيد/ …………………………………………………………….

وأعلنته بالآتي

حيث أن الشركة المدعية قد قامت بشراء من تسليم ميناء……………………… في (تحديد اسم البلد) وقد تم شحن البضاعة من ميناء بتاريخ   /      /     على الباخرة.

وحيث أن الشركة المدعية قامت بالتأمين على هذه البضاعة لدى الشركة المعلن إليها بموجب بوليصة تأمين مؤرخة وتحمل رقم ……………………..وقد تضمنت هذه البوليصة قيمة البضاعة ووزنها ونوعها وعلاماتها ونص على سريان هذا التأمين ابتداءً من يوم

وحيث أنه بتاريخ/ / حدث أن ………………………….(شب حريق مثلاً) مما أدى إلى تلف جانب كبير من البضاعة بسبب فأخطرت الشركة المدعية الشركة المعلن إليها بالحادث بتاريخ 

   /    /    وقام مندوب الشركة المعلن إليها بمعاينة البضاعة وقدم تقريراً عن الحادث بتاريخ / / فقامت الشركة المدعية بإخطار الشركة المعلن إليها بهذا التقرير بتاريخ/ / وطلبت إليها سداد قيمة التأمين المستحقة وقدره حسب تقرير الخبير.

وحيث أنه رغم المكاتبات العديدة المتعددة بين الشركتين المدعية والمعلن إليها فإن الشركة الأخيرة لم تقم بالوفاء بالتزامها حتى الآن فاضطرت الشركة المدعية إلى رفع هذه الدعوى طالبة إلزام الشركة المعلن إليها بأن تدفع لها مبلغ…………………………. والفوائد من تاريخ المطالبة الرسمية حتى السداد.

لــذلك

أنا المحضر سالف الذكر قد أعلنت المعلن إليه بصورة من هذا وكلفته بالحضور أمام محكمة………………….. الكائنة……………………وذلك لحضور جلستها التي ستنعقد علناً ابتداء من الساعة من يوم………………………….ليسمع الحكم عليه بصفته بأنه يؤدي للشركة المدعيةمبلغاوقدره …………………. والفوائد من تاريخ المطالبة الرسمية حتى السداد مع إلزامه بالمصاريف ومقابل أتعاب المحاماة.